06-23584652

Ma t/m vrij: 8.30 t/m 16.30

wijkgerichtezorg@kcoetz.nl

Vragen? Mail ons!

Wijkgerichte zorg

Wijkgerichte zorg

Wijkgerichte Zorg in Vogelvlucht

WGZ in vogelvlucht (<- Klik hier voor het volledige bericht inclusief infographics)

November 2021

 

 

De start van de Wijkgerichte Zorg Zuid Kennemerland                                   

De Wijkgerichte Zorg (WGZ) is ontwikkeld vanuit het Regionaal Overleg Basiszorg-Specialistische Zorg (het RBS); een bestuurlijke overlegtafel waaraan veel 1e en 2e lijns zorgaanbieders uit de regio, gemeenten en zorgverzekeraar deelnemen. Het RBS ambieert om, zoveel mogelijk vanuit cliëntenperspectief, gezamenlijk een samenhangend systeem voor kwetsbare mensen in de thuissituatie te ontwikkelen. In de eerste fase lag de focus op kwetsbare ouderen. Begin 2016 sloten hiertoe 9 VVT-instellingen en de Huisartsen Coöperatie Zuid Kennemerland (HCZK)  het convenant met samenwerkingsafspraken tussen huisartsen en thuiszorginstellingen voor de inrichting van kwalitatief hoogwaardige zorg voor kwetsbare ouderen in de wijk. In de 6 maanden hierna sloten nog 3 VVT instellingen zich bij het convenant aan. De Kcoetz Wijkgerichte Zorg is als uitvoerende organisatie opgericht en heeft van de bestuurders de opdracht gekregen om de ondersteuning van kwetsbare ouderen bottom-up te optimaliseren.

Huidige deelnemers

Het convenant is ondertekend door Huisartsen Zuid-Kennemerland, Kennemerhart, Zorggroep Reinalda, Stichting Sint Jacob, Zorgbalans, De Zorgspecialist, Met de Thuiszorg, Viva! Zorggroep, Stichting Alzheimer Nederland afdeling Zuid-Kennemerland.

Buurtzorg is geen officiële deelnemer, maar onderschrijft wel alle uitgangspunten en heeft Verpleegkundigen Ouderenzorg inzetbaar in de wijken.

Spaarne Gasthuis, Zilveren Kruis en Gemeente Haarlem, Zandvoort, Bloemendaal, Heemstede en Velsen zijn nauw betrokken, waarbij Zilveren Kruis en alle gemeenten ook financieel bijdragen.

Verwijzers naar WGZ zijn (behalve huisartsen en specialisten ouderengeneeskunde) de geriaters van Spaarne Gasthuis, neurologen van Spaarne Gasthuis, geheugenpoli en Alzheimercentrum van VUmc.

Binnen het netwerk Kwetsbare Ouderen is afstemming met diverse stakeholders.

 

Inhoud

Ambitie is om, zoveel mogelijk vanuit cliëntenperspectief, gezamenlijk een samenhangend systeem voor kwetsbare ouderen in de thuissituatie te ontwikkelen. Daarvoor moet de zorg en ondersteuning in de eigen omgeving van de kwetsbare ouderen substantieel worden versterkt met een belangrijke rol voor de cliënt. De partners willen een manier creëren waarbinnen de diverse spelers, binnen het sociale en het zorgdomein, zorg en ondersteuning kunnen bieden aan de kwetsbare groepen. Op deze manier wordt voorkomen dat er wachtlijsten ontstaan voor casemanagement, niet alleen voor dementie maar voor alle kwetsbare ouderen die casemanagement nodig hebben. Het totale werkgebied Zuid Kennemerland beslaat ongeveer 297.000 inwoners, waarvan ruim 22.000 75-plussers (Bron: CBS). 20% van deze groep wordt als kwetsbaar aangemerkt.

 

 

 

Client journey

Bij de start van de WGZ in 2016 is begonnen met het uitwerken van de client journey van kwetsbare ouderen. Deze client journey is de basis geweest van het vormgeven van het programma WGZ.

In deze client journey staan mogelijke routes beschreven, variërend van de vitale tot afhankelijke oudere. Verschillende diagnoses kunnen op het pad van de oudere komen. Op verschillende momenten van deze reis komen, afhankelijk van morbiditeit, verschillende professionals in het leven van de cliënt. Er is een rol voor de Verpleegkundige Ouderenzorg en het IET, maar nadrukkelijk ook voor hulpverleners vanuit sociaal domein. De client journey benadrukte de belangrijke rol van de huisarts als constante factor in de begeleiding van thuiswonende kwetsbare ouderen.

De Verpleegkundige Ouderenzorg

Binnen de WGZ is een nieuwe rol ontwikkeld in de wijken: de Verpleegkundige Ouderenzorg (VO). Dit is HBO-V opgeleide wijkverpleegkundige, met aanvullende expertise op het gebied van kwetsbare ouderen (zowel somatische als cognitieve problematiek). Het competentieprofiel is in 2016 opgesteld door VO’s, SO’s, huisartsen en andere zorgprofessionals. Na opstellen van het competentieprofiel is het bestuurlijk vastgesteld door de samenwerkingspartners. Het profiel vertoont veel overeenkomsten met het later ontwikkelend profiel dementieverpleegkundige, en is terug te vinden op: https://wijkgerichte-zorg.nl/wp-content/uploads/2019/07/VO-Competentieprofiel-VO.pdf

VO’s werken in vaste samenwerkingskoppels met huisartsenpraktijken. Elke huisartsenpraktijk heeft een vast team van 2-4 VO’s die organisatie-overstijgend samenwerken. De VO onderhoudt ook de contacten met het sociale domein rondom deze kwetsbare patiënt. VO’s kunnen door alle deelnemende VVT-instellingen worden ingezet zolang aan de gestelde competentie-vereisten en uniforme werkwijze wordt voldaan. Alle nieuwe VO’s in de regio worden door een onafhankelijke toetscommissie gecertificeerd aan de hand van het competentieprofiel.

Alle VO’s (momenteel 57 verspreid over de verschillende deelnemende VVT’s) krijgen gezamenlijk deskundigheidsbevordering aangeboden, welke afgestemd is op hun eigen behoefte en kennishiaten.

Aanmelding Wijkgerichte Zorg programma

De aangemelde kwetsbare ouderen worden allemaal begeleid door een Verpleegkundige Ouderenzorg. Deze VO verzorgt het casemanagement, zowel bij mensen met somatisch als cognitief onderliggend lijden. Door deze opzet voorkomen we dat er bij ouderen met comorbiditeit veel verschillende diagnosegerichte zorgverleners aan huis komen. De Verpleegkundige Ouderenzorg is in staat om casemanagement te bieden aan zowel mensen met dementie als bij veel voorkomende lichamelijke ouderdomsproblematiek, en zodoende kan de VO ook bij stapeling van ouderdomsproblematiek altijd eerste aanspreekpunt voor de patiënt zijn.

Het aantal aangemelde kwetsbare ouderen zijn ongeveer 10-15 patiënten per huisartsenpraktijk; in de regio Zuid Kennemerland zijn er ongeveer 140 normpraktijken. De VO maakt na aanmelding altijd een multi-domein analyse en bereidt een multi disciplinair overleg (MDO) voor in samenwerking met de huisarts. De VO geeft net dat extra stukje begeleiding dat nodig is om goede kwaliteit van zorg bij deze doelgroep te waarborgen.

Aanmelding voor het programma kan door de huisarts, geriater/neuroloog van het Spaarne Gasthuis, geriater van geheugenpoli of Alzheimercentrum van het VUmc, of door een specialist ouderengeneeskunde van het Interventie- en Expertteam (IET) gedaan worden.

Aanvankelijk konden patiënten met dementie alleen in een gevorderd stadium begeleid worden door de VO’s. Vanaf 1 februari 2018 kunnen patiënten rondom de diagnosestelling dementie ook aangemeld worden voor begeleiding door de VO. Deze wijziging is wederom ingegeven door ervaringen vanuit de werkvloer. Bottom-up zijn aanpassingen in het beleid uitgewerkt, waarna bestuurlijk geaccordeerd.

MDO

De Verpleegkundige Ouderenzorg initieert een MDO in de huisartsenpraktijk, nadat de Multi domein analyse is afgerond. We zien in de regio een toename van het aantal MDO’s. Praktijken waar de MDO’s moeilijker van de grond komen, krijgen hulp aangeboden om dit op te starten.

 

 

Interventie- en Expertteam van de Wijkgerichte Zorg

Huisartsen kunnen voor consultatie of medebehandeling het Interventie- en Expertteam (IET) inschakelen. Het IET bestaat uit Specialisten Ouderengeneeskunde en GZ psychologen (i.o.) die allen extramuraal actief zijn. Zij zijn allemaal in dienst van hun eigen VVT, maar werken organisatie-overstijgend samen binnen het IET. Zij kunnen onder andere ingezet worden voor diagnostiek naar dementie in de thuissituatie.

Elke huisartsenpraktijk heeft een vaste SO en een vaste GZ psycholoog om te consulteren, er is een regionale dekking. Voor spoedvragen is altijd een spoedSO beschikbaar, mocht de vaste SO die dag niet aanwezig zijn.

Het kernteam IET bestaat uit een kleine afvaardiging van het IET. Het kernteam ontwikkelt richtlijnen en protocollen waaraan de consultaties moeten voldoen. Alle leden van het IET werken volgens deze richtlijnen, en volgen jaarlijks verplichte intercollegiale toetsing om het regionaal kwaliteitsbeleid te borgen. Binnen het kernteam IET vindt onder andere afstemming plaats met de specialisten van de afdeling geriatrie van het Spaarne Gasthuis en GGZ InGeest.

Behalve de verplichte intercollegiale toetsing, krijgen alle leden van het IET halfjaarlijkse deskundigheidsbevordering aangeboden in de vorm van een regioscholing. Zij geven hierbij elkaar onderwijs, of een externe expert wordt hiervoor ingezet. De deskundigheidsbevordering wordt speciaal naar behoefte van het IET ontwikkeld. Naar aanleiding van eerdere regioscholingen zijn onder meer de RUDAS en 7MS ingevoerd als diagnosticum in de regio.

Alle protocollen van het IET zijn terug te vinden op: https://wijkgerichte-zorg.nl/zorgverleners/

 

Informatiepunt van de Wijkgerichte Zorg

Vanaf 1 januari 2016 kunnen cliënten en mantelzorgers van kwetsbare ouderen voor vragen over zorg, wijkverpleging en ziekte terecht op een centraal white-label informatiepunt. Dit informatiepunt, bereikbaar via 06-23584652, helpt hen op weg als er vragen zijn over gemeentelijke sociale voorzieningen, zoals huishoudelijke hulp, maaltijdvoorzieningen, dagbesteding en hulpmiddelen. Hiertoe wordt met de 5 gemeenten Haarlem, Heemstede, Bloemendaal, Zandvoort en Velsen nauw samengewerkt.

Samenwerking sociale domein

In het kader van de recente wijzigingen in de ouderenzorg en het langer thuis blijven wonen van hulpbehoevende ouderen, komt er ook steeds meer aandacht voor de mogelijkheden binnen het sociale domein. Samenwerking tussen het medische/zorg- en sociale domein is essentieel om de oudere medemens ook zo lang mogelijk verantwoord thuis te kunnen laten wonen. Het programma Wijkgerichte Zorg probeert de aansluiting tussen sociaal domein en thuiszorg te optimaliseren. Hiertoe heeft onze organisatie regulier overleg met betrokken medewerkers van de verschillende gemeenten, waarin de werkzaamheden van sociale wijkteams en Loket en die van de Wijkgerichte Zorg op elkaar worden afgestemd. Ook het Netwerk Kwetsbare Ouderen zorgt voor goede afstemming met het sociale domein. 

Netwerk Kwetsbare Ouderen

In 2018 is, mede op initiatief van de WGZ-deelnemers, het Netwerk Kwetsbare Ouderen opgericht. Het netwerk Kwetsbare Ouderen heeft een bredere scope dan alleen dementiezorg. Het richt zich op kwetsbaarheid bij ouderen in de breedste zin van het woord. Het netwerk is aanvullend aan de Wijkgerichte Zorg. Het richt zich naast zorg en dienstverlening ook op onderwerpen die meer liggen in het sociale domein o.a. op zorg en ondersteuning door mantelzorgers, naasten, buren en vrijwilligers, het welzijnswerk, intramurale vormen van zorg en dagbesteding. Het is waardevol gebleken om bij de opbouw van het Netwerk Kwetsbare Ouderen Zuid-Kennemerland de door professionals ervaren knelpunten als vertrekpunt te nemen. De methodiek “Think Big, Start Small, Move Fast” is daarbij een belangrijke katalysator geweest. Het aantal en soort partners dat deelneemt aan het netwerk is een afspiegeling van de reikwijdte en complexiteit van de vragen van kwetsbare ouderen en hun naasten. Het Netwerk Kwetsbare Ouderen heeft een signaleringsfunktie naar de Kcoetz WGZ toe. Het Netwerk wordt financieel en secretarieel ondersteund door WGZ.

Digitaal Platform

In 2017 en 2020 hebben pilots plaatsgevonden ter ontwikkeling van een digitaal platform voor huisarts, VO en IET. Dit ter realisatie van een effectieve digitale communicatie rond de kwetsbare oudere. Momenteel wordt georiënteerd op een vervolg van deze pilot naar aanleiding van de verbeterpunten uit de pilot van 2020.

Financiering

Alle zorg en verpleging voor de cliënt wordt op reguliere wijze gefinancierd. De kosten van de organisatie Kcoetz WGZ worden gedekt door gemeentelijke subsidies en afspraken met zorgverzekeraars.

Client journey interviews

Sinds de start in 2016 is inmiddels tweemaal een ronde van interviews gedaan met cliënten en mantelzorgers. De interviews zijn door een onafhankelijke interviewer van Dementiezorg voor Elkaar afgenomen. De basis voor de interviews was de client journey zoals beschreven bij de oprichting van de WGZ.

Beide keren kwam duidelijk de ervaren meerwaarde van cliënten/mantelzorgers voor hun VO naar voren, eveneens een aantal verbeterpunten waarmee de centrale organisatie de uitvoering weer verder kan verbeteren. 

Website

Kijk voor meer informatie op www.wijkgerichte-zorg.nl. Er is een speciaal gedeelte voor professionals waar alle protocollen en werkwijzen zijn terug te vinden. Onder andere alle werkwijzen en afspraken die door het kernteam IET zijn opgeschreven zijn vrij toegankelijk.

 

Herijking WGZ

In 2019 heeft een herijking plaatsgevonden. De deelnemers hebben opnieuw stil gestaan bij gezamenlijke visievorming voor de regio en de eerder benoemde uitgangspunten zijn herbevestigd. In de uitvoering zijn daarna diverse verbeterslagen gemaakt, om de samenwerking in de teams rond de kwetsbare ouderen nog intensiever te maken en de centrale organisatie efficiënter.

Succesfactoren

·       WGZ is vormgegeven vanuit patientperspectief, met een client journey als basis. Bij elke doorontwikkeling vragen we ons af wat dit betekent voor de thuiswonende kwetsbare oudere zelf. De overtuiging dat we als partners allemaal hetzelfde voor ogen hebben (goede zorg voor deze doelgroep) heeft gemaakt dat we over barrières uit het verleden zijn gestapt en samen verder bouwen.

·       Alle huisartsen uit de regio (verdeeld over ruim 100 praktijken) doen mee, zonder uitzondering!

·       Er is een regionale dekking van extramurale beschikbaarheid van specialisten ouderengeneeskunde.

·       Door het wijkgerichte werken, met vaste samenwerkingen tussen huisartsen, VO’s en IET zijn de overleglijnen heel kort. Er is beter bekend bij verwijzers waar IET en VO voor ingezet kunnen worden, wat maakt dat hier ook veelvuldig gebruik van wordt gemaakt.

·       Er is bestuurlijke betrokkenheid, waarbij oog is voor de knelpunten die ervaren worden op de werkvloer. WGZ is bottom-up ontwikkeld. Alle kernspelers (Huisarts, VO en IET) hebben een klankbordgroep/kernteam waar problemen laagdrempelig gesignaleerd worden.

 

·       Er is goede beschikbaarheid van 57 (!) Verpleegkundigen Ouderenzorg verspreid over de verschillende deelnemende organisaties. Doordat zij in vaste teams werken, organisatie-overstijgend afstemmen over aanmeldingen, worden wachtlijsten voor de inzet van casemanagement voorkomen.

·       Alle 5 gemeenten nemen hun verantwoordelijkheid door het verstrekken van subsidie. Daarbij voeren de gemeenten regulier overleg met de uitvoeringsorganisatie en zijn op die manier ook betrokken bij de doorontwikkeling. Bovendien zitten de vertegenwoordigers van deze gemeenten ook gezamenlijk met elkaar bij WGZ aan tafel, en kunnen op die wijze elkaar inspireren.

 

Verbeterpunten

·       Financiering van de centrale uitvoeringsorganisatie is niet structureel. Jaarlijks is een proces van afstemmen met financiers. Zowel zorgverzekeraar, als de 5 betrokken gemeenten hebben allen een eigen procedure van subsidie-/financieringsaanvraag en jaarverantwoording. Dit kost veel tijd, en geeft ieder jaar onzekerheid over de voortgang van de financiering. Structurele financiering is noodzakelijk in de toekomst.

·       Een goede digitale ondersteuning in de informatie-uitwisseling tussen onze kernspelers: huisarts, Verpleegkundige Ouderenzorg en Specialist Ouderengeneeskunde. En op termijn met de kwetsbare oudere en/of mantelzorger, om de patiënt ook in deze fase zoveel mogelijk zelf regie te laten voeren. Ondanks het uitvoeren van 2 pilots met een digitaal platform is tot op heden dit nog niet gerealiseerd.

·       Duidelijke procedure hoe de deelnemers elkaar kunnen aanspreken op hun verantwoordelijkheid en de afspraken in het convenant ontbreekt nog en wordt momenteel ingericht.

 

Status praesens

In Zuid-Kennemerland is de zorg voor thuiswonende kwetsbare ouderen wijkgericht vormgegeven. Met vaste teams met de huisartsenpraktijk als centraal punt. Alle huisartsenpraktijken doen hieraan mee, en hebben allemaal een vast team van 2-4 Verpleegkundigen Ouderzorg en een vaste Specialist Ouderengeneeskunde en GZ psycholoog voor extramurale consulten. Er zijn 57 onafhankelijke gecertificeerde Verpleegkundigen Ouderenzorg. In het Interventie- en Expertteam wordt door SO’s en GZ psychologen organisatie-overstijgend samengewerkt. De WGZ deelnemers en samenwerkingspartners dragen allemaal bij aan het gezamenlijke doel om kwetsbare ouderen zo lang mogelijk verantwoord thuis te laten wonen, en te zorgen dat juiste zorg voor alle kwetsbare ouderen ingezet kan worden en wachtlijsten voor de inzet van casemanagement wordt voorkomen. Niet alleen voor mensen met dementie, maar voor alle kwetsbare ouderen. Continue wordt gewerkt aan verbeterpunten, hier wordt actief naar gezocht en we gaan veranderingen niet uit de weg.

WGZ wordt regelmatig gevraagd om als best practice andere regio’s te inspireren!

 

Contactgegevens

Kcoetz Wijkgerichte Zorg

Mail: wijkgerichtezorg@Kcoetz.nl

Website: www.wijkgerichte-zorg.n

Aandacht voor kwetsbare ouderen
“Wij brengen voor u de juiste zorgverleners bij elkaar.”

 

 

DEEL DIT BERICHT

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on print
Share on email